機能性食品の脂肪燃焼促進評価受託サービス　見積依頼

お名前

お名前（フリガナ）

ご所属

住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

TEL

-

必要によりご連絡をさしあげる場合がございます。
日中に連絡がとりやすい番号をご入力ください。
例：03-5632-9600

FAX

-

メールアドレス

パソコンのアドレスをご記入ください。
携帯電話のアドレスでは文字数制限があり、大切な連絡が届かない場合があります。

ご利用代理店／営業所

ご担当者

TEL

-

FAX

-

1．ご希望の細胞種

内臓脂肪細胞

その他

1- その他の細胞腫

2．ご希望の検体数

3．ご希望の試験目的

概要をご入力ください。

4．参考文献等、開示して頂ける過去のデータの有無

あり

なし

4- ありを選択した場合

データ等の詳細を下記にご入力ください。

5．試験開始のご希望時期

いますぐ

3ヶ月以内

半年以内

未定

6．その他、ご要望

◎ご質問・ご不明の点は創薬・受託サービス部までお問合せください。

TEL：03-5632-9615　FAX：03-5632-9614
E-mail：jutaku_gr@cosmobio.co.jp

■ 新商品・お得なキャンペーン情報のお届けについて

メールマガジンの配信（毎月2 回程度）

希望する

希望しない

コスモ・バイオWEBの更新情報、お得なキャンペーン情報などを無料で配信致します。

コスモバイオニュースの送付（毎月）

希望する

希望しない

新商品案内やお得なキャンペーン情報を掲載した月刊誌です。
ご記入頂いた住所宛に無料で定期送付致します。
→ 最新号はこちら

個人情報の取扱いへの同意

同意する

弊社の個人情報保護基本方針をご確認ください。

機能性食品の脂肪燃焼促進評価受託サービス 見積依頼

機能性食品の脂肪燃焼促進評価受託サービス　見積依頼