Serumwerk Bernburg社　Lymphoprep Tube (TM)　サンプル請求

■ご依頼者
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お名前（フリガナ）
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部署／研究室
部署／研究室 のご記載がない場合、サンプル品が届かない可能性がございます。 必ずご入力くださいますようお願いいたします。
住所
郵便番号
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TEL
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必要によりご連絡をさしあげる場合がございます。
日中に連絡がとりやすい番号をご入力ください。
例：03-5632-9600
FAX
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メールアドレス
パソコンのアドレスをご記入ください。
携帯電話のアドレスでは文字数制限があり、大切な連絡が届かない場合があります。
■ ご指定代理店
代理店名
＊ サンプル品は弊社代理店よりお届けします。
必ず代理店リストよりご利用の代理店をご選択ください。
ご利用の代理店がリストにない場合には、
コスモ・バイオ（株）営業部（TEL:03-5632-9610）へお問合せください。
お客様への直送の対応は致しません、予めご了承ください。
営業所
担当者
TEL
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FAX
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■ ご興味のある研究分野
研究分野一覧（複数選択可）
その他
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この度は、Serumwerk Bernburg社のLymphoprep Tube™ サンプルをご用命頂きまことにありがとうございます。
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1. ご希望のサンプルをご指定ください
使用用途：全血からのヒト単核球（リンパ球および単球）の分離
2.　サンプル検討の経緯をお教えください
使用用途：全血からのヒト単核球（リンパ球および単球）の分離
3.　 2.で「他社同等製品からの切り替え検討」お選び頂きました場合、現在ご利用の試薬をお教えください
メーカー：
品番：
品名：
4.　 2.で「他社同等製品からの切り替え検討」お選び頂きました場合、切り替え検討理由をお教えください
その他
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サンプルはご指定いただきました弊社代理店よりお届けいたします。
サンプル到着後1ヶ月を目安にご試用いただき、
サンプル評価結果のご連絡にご協力いただけますようお願い申し上げます。
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◎ ご質問・ご不明の点は「営業部」までお問合せください。

TEL ： 03-5632-9610　FAX ： 03-5632-9619
E-mail ：sample@cosmobio.co.jp
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