JFB社 T-Pro Aqua EZ Clean無償サンプル請求フォーム

無料サンプルは1研究室あたり1点のみです、予めご了承ください。

■ご依頼者
お名前
お名前（フリガナ）
ご所属
部署／研究室
部署／研究室 のご記載がない場合、サンプル品が届かない可能性がございます。 必ずご入力くださいますようお願いいたします。
TEL
-
-
必要によりご連絡をさしあげる場合がございます。
日中に連絡がとりやすい番号をご入力ください。
例：03-5632-9600
メールアドレス
パソコンのアドレスをご記入ください。
携帯電話のアドレスでは文字数制限があり、大切な連絡が届かない場合があります。
■ご指定代理店
代理店名
＊ サンプル品は弊社代理店よりお届けします。
必ず代理店リストよりご利用の代理店をご選択ください。
ご利用の代理店がリストにない場合には、
コスモ・バイオ（株）営業部（TEL:03-5632-9610）へお問合せください。
お客様への直送の対応は致しません、予めご了承ください。
営業所
担当者
■ ご興味のある研究分野
研究分野一覧（複数選択可）
その他
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この度は、JFB社 T-Pro Aqua EZ Clean の無償サンプルをご用命いただき
誠にありがとうございます。
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◆◆◆◆◆ 1．　ご希望のサンプルをご指定ください　　◆◆◆◆◆
ご希望のサンプル
(コンタミネーション予防試薬)
◆◆◆◆◆ 2.　 どのようにして（商品名入れる）を知りましたか？ ◆◆◆◆◆
その他
◆◆◆◆◆ 3.　サンプル検討の経緯をお教えください ◆◆◆◆◆
3.で「他社同等製品からの切り替え検討」お選び頂きました場合は、
下記4.と5.について回答をお願い致します。
◆◆◆◆◆ 4.　 3.で「他社同等製品からの切り替え検討」お選び頂きました場合、現在ご利用の試薬をお教えください ◆◆◆◆◆
メーカー
品番
品名
◆◆◆◆◆ 5　 3.で「他社同等製品からの切り替え検討」お選び頂きました場合、切り替え検討理由をお教えください ◆◆◆◆◆
その他
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サンプルはご指定頂きました弊社代理店よりお届け致します。
サンプル品到着後1ヶ月を目安にご試用頂き、
サンプル評価結果連絡にご協力頂けますようお願い申し上げます。
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◎ ご質問・ご不明の点は「営業部」までお問合せください。

TEL ： 03-5632-9610　FAX ： 03-5632-9619
E-mail ：sample@cosmobio.co.jp
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