涙液分析サービス 見積依頼（PMC）

■ご依頼者
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必要によりご連絡をさしあげる場合がございます。
日中に連絡がとりやすい番号をご入力ください。
例：03-5632-9600
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メールアドレス
パソコンのアドレスをご記入ください。
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■ ご利用代理店
会社名
サンプル品のお届けでご利用いただいた弊社商品取扱販売代理店名をご記入ください。
営業所
サンプル品のお届けでご利用いただいた弊社商品取扱販売代理店名をご記入ください。
担当者
TEL
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FAX
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1. ご希望のサービスをご選択下さい。
2. サンプルの生物種由来をご入力下さい。
3. サンプル数をご入力下さい。
※ ヒト検体の場合、「感染症患者由来のサンプル」の受入れの為、添付の感染性確認書に感染をしていない旨をご記載を頂き、フォームに添付をして下さい。

＞ 感染性確認書ダウンロード
感染性確認書の添付
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