SN21-LK15　サンプルアンケート

この度は、生体高分子の高効率細胞内導入ペプチド：SN21-LK15　サンプルのご使用を頂き、誠にありがとうございました。更なる品質向上のために、ご意見を頂きたく、お差支えない範囲内で下記の項目へご記入下さいますよう宜しくお願いいたします。

■ご依頼者
お名前
お名前（フリガナ）
ご所属
部署／研究室
住所
郵便番号
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TEL
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必要によりご連絡をさしあげる場合がございます。
日中に連絡がとりやすい番号をご入力ください。
例：03-5632-9600
FAX
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メールアドレス
パソコンのアドレスをご記入ください。
携帯電話のアドレスでは文字数制限があり、大切な連絡が届かない場合があります。
■ ご興味のある研究分野
研究分野一覧（複数選択可）
その他
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下記の項目につきまして、お差支えない範囲内でご記入下さいますよう宜しくお願いいたします。
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1,ご使用された細胞
2,導入された分子
3,ご使用結果（良好な結果が得られたか、否か）
4,その他商品についてのご要望等
◎ ご質問・ご不明の点は「営業部」までお問合せください。
 
TEL ： 03-5632-9610　FAX ： 03-5632-9619
E-mail ： sample@cosmobio.co.jp
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