Serumwerk Bernburg社　OptiPrep(TM)　サンプル請求

無料サンプルは1研究室あたり1点のみです、予めご了承ください。

■ご依頼者
お名前
お名前（フリガナ）
ご所属
部署／研究室
部署／研究室 のご記載がない場合、サンプル品が届かない可能性がございます。 必ずご入力くださいますようお願いいたします。
住所
郵便番号
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TEL
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必要によりご連絡をさしあげる場合がございます。
日中に連絡がとりやすい番号をご入力ください。
例：03-5632-9600
FAX
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メールアドレス
パソコンのアドレスをご記入ください。
携帯電話のアドレスでは文字数制限があり、大切な連絡が届かない場合があります。
■ご指定代理店
代理店名
＊ サンプル品は弊社代理店よりお届けします。
必ず代理店リストよりご利用の代理店をご選択ください。
ご利用の代理店がリストにない場合には、
コスモ・バイオ（株）営業部（TEL:03-5632-9610）へお問合せください。
お客様への直送の対応は致しません、予めご了承ください。
営業所
担当者
TEL
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FAX
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■ ご興味のある研究分野
研究分野一覧（複数選択可）
その他
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この度は、Serumwerk Bernburg社のOptiPrep(TM)サンプルを
ご用命頂き誠にありがとうございます。
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◆◆◆◆◆ 1．　ご希望のサンプルをご指定ください  ◆◆◆◆◆
ご希望のサンプル
(非イオン性で、細胞などに対して毒性の無い密度勾配遠心剤)
◆◆◆◆◆ 2.　サンプル検討の経緯をお教えください ◆◆◆◆◆
2.で「他社同等製品からの切り替え検討」お選び頂きました場合は、
下記3.と4.について回答をお願い致します。
◆◆◆◆◆ 3.　 2.で「他社同等製品からの切り替え検討」お選び頂きました場合、現在ご利用のマーカーについて製造メーカーをお教えください ◆◆◆◆◆
その他 - メーカー
その他 - 品番
その他 - 品名
◆◆◆◆◆ 4.　 2.で「他社同等製品からの切り替え検討」お選び頂きました場合、切り替え検討理由をお教えください ◆◆◆◆◆
その他
◆◆◆◆◆ 5.　試用結果が出る時期はサンプル到着後、 ◆◆◆◆◆
その他
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サンプルはご指定頂きました弊社代理店よりお届け致します。
サンプル品到着後1ヶ月を目安にご試用頂き、
サンプル評価結果連絡にご協力頂けますようお願い申し上げます。
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◎ ご質問・ご不明の点は「営業部」までお問合せください。

TEL ： 03-5632-9610　FAX ： 03-5632-9619
E-mail ：sample@cosmobio.co.jp
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