FBS ロットチェックサンプル請求

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ウシ胎児血清（FBS）ロットチェック用サンプルは、
500mLボトルを10本以上ご購入予定のお客様を対象とさせていただきます。

サンプルのサイズはロットにより 20～50 mLを提供させて頂いております。
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■ご依頼者
お名前
お名前（フリガナ）
ご所属
部署／研究室
部署／研究室 のご記載がない場合、サンプル品が届かない可能性がございます。 必ずご入力くださいますようお願いいたします。
住所
郵便番号
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TEL
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必要によりご連絡をさしあげる場合がございます。
日中に連絡がとりやすい番号をご入力ください。
例：03-5632-9600
FAX
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メールアドレス
パソコンのアドレスをご記入ください。
携帯電話のアドレスでは文字数制限があり、大切な連絡が届かない場合があります。
■ご指定代理店
代理店名
＊ サンプル品は弊社代理店よりお届けします。
必ず代理店リストよりご利用の代理店をご選択ください。
ご利用の代理店がリストにない場合には、
コスモ・バイオ（株）営業部（TEL:03-5632-9610）へお問合せください。
お客様への直送の対応は致しません、予めご了承ください。
営業所
担当者
TEL
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FAX
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■ ご興味のある研究分野
研究分野一覧（複数選択可）
その他
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この度は、ウシ胎児血清（FBS）ロットチェック用サンプルを
ご用命いただき、誠にありがとうございます。
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◆◆◆◆◆ 1．　ご希望のサンプルをご指定ください （※複数選択可） ◆◆◆◆◆
◆◆◆◆◆ 2．ロットチェック後、500mL包装を10本以上ご購入されるご予定ですか？ ◆◆◆◆◆
（※FBSロットチェックサンプルは10本以上購入予定のお客様にご提供しております。）
◆◆◆◆◆ 3．FBS購入予定本数をお教えください◆◆◆◆◆
◆◆◆◆◆ 4．　FBSご購入予定時期をお教えください ◆◆◆◆◆
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サンプルはご指定いただきました弊社代理店よりお届け致します。
サンプル評価結果のフィードバックにご協力いただきますようお願い申し上げます。
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◎ ご質問・ご不明の点は「営業部」までお問合せください。

TEL ： 03-5632-9610　FAX ： 03-5632-9619
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